logo accueil entreprises chiffres et droit médicales santé frontalier suisse blog
siège social
Parc d’activité GVIO
1, rue des vergers
69760 Limonest
n° de fax : 04 69 96 65 98
n° ORIAS : 09 04 66 44
n° SIRET : 508 827 193 00014
n° de tel : 0820 850 339

contact@avecassurance.fr

vos interlocuteurs
Bertrand Ventre
06 19 65 18 95
bventre@avecassurance.fr

Nom *
Prénom *
Email *
Confirmer votre email *
Adresse
Téléphone
Heures d'appel souhaitées
matin
midi
après 19 heures
Niveau de garantie souhaitée ou budget
objet de la demande
Personne à assurer - Assuré principal
nom :

prénom :

date de naissance :

Personne à assurer - conjoint (marié,pacsé, concubin)
nom :

prénom :

date de naissance :

frontalier :
oui non
+

Personne à assurer - enfants


Enfant 1 :
nom :

prénom :

date de naissance :

Régime de rattachement Frontalier Suisse
Régime de base Français

Enfant 2 :
nom :

prénom :

date de naissance :

Régime de rattachement Frontalier Suisse
Régime de base Français

Enfant 3 :
nom :

prénom :

date de naissance :

Régime de rattachement Frontalier Suisse
Régime de base Français

   * champs obligatoires



accueil - nous contacter - mentions légales - liens
adresse du siège – 1, rue des vergers – 69760 Limonest